مدیریت بیمارستان

برگ بيهوشي سندي ارزشمند براي اطلاع رساني و مشكلات موجود

نويسندگان : ابراهيم نصيري ، يوسف مرتضوي ، حسن صياميان ، حسين باباتبار

مقدمه و هدف :

كل علم ليس في قرطاس ضاع             حضرت علي  (ع)

هر علمي كه روي كاغذ نوشته نشود ضايع مي شود .

دانش پزشكي  يكي از مهمترين علوم بشري است با نوشتن روي كاغذهايي كه ما آنرا مدارك پزشكي مي ناميم به عنوان سرمايه هاي غني علم پزشكي كه به نسل هاي بعد منتقل و در غير اينصورت ضايع خواهد شد .(1)

علم بيهوشي كه يكي از شاخه هاي مهم علوم پزشكي محسوب مي شود به دليل شر ايط ويژه آن بطور بالقوه مستعد ، فراموشي مي باشد . هر روز هزاران بيماري كه تحت بيهوشي عمومي ، مورد عمل جراحي قرار مي گيرند ، معمولاً ، هيچگونه اطلاعي از وضعيت خود در طي عمل جراحي ندارند  و در صورت عدم اطلاع رساني صحيح ، ممكن است تمامي مسائل بيهوشي در اتاق هاي عمل محبوس شود . از آنجائيكه ، گستردگي علم بيهوشي بعد از كشف و انتشار آثار بيهوش كنندگي اتر از سال 1846 با عوامل متعددي وابسته ميباشد كه در اين ميان نقش توسعه اعمال و تكنيك هاي جراحي ، افزايش مجروحين ناشي جنگ هاي اول و دوم جهاني ، نياز به داروهاي مختلف و جديد تر شل كننده عضلاني ، مخدر ها و بيهوش كننده ها به منظور حذف عوارض و يا ايجاد شرايط مناسب تر براي جراحي ، پيشرفت تكنولوژي ابزارهاي وابسته به بيهوشي و نگهداري راه هوايي به منظور كاهش عوارض بالقوه و ورود تكنيك هاي بي حسي ناحيه اي و مراقبت هاي ويژه تنفسي در آي سي يو و ريكاوري و تفاوت هاي زياد اعمال جراحي نسبت به همديگر و تغييرات فيزيولوژيك و وجود بيماريهاي همراه در سنين مختلف و دوره هاي مختلف زندگي و عوامل متعدد ديگر ، موجب تغيير در نياز بيماران مختلف به روشهاي متعدد بيهوشي و داروهاي مختلف گرديده است . بعبارت ديگر عوارض بالقوه و مشكلات بيهوشي از بيماري به بيمار ديگر ممكن است تفاوت داشته باشد و تجارب مختلف  ، در بالين هر بيماري كه تحت بيهوشي قرار مي گيرد ،‌ممكن است ضرورت اطلاع رساني را به نسل هاي آينده بيشتر نمايد .

امروزه عليرغم تلاش جامعه پزشكي و كادر بهداشتي درماني و نيز پيشرفت هاي تكنولوژي درماني و مراقبتي ، نارضايتي و شكايت بيماران رو به افزايش نهاده است كه سهم بيهوشي در اين مقوله بالاست . بطوريكه در يك بررسي انجام شده از سال 73 لغايت 78 در كميسيون پزشكي تهران ، حدود 10% قصور و مشكلات پزشكي بوجو د آمده به كادر بيهوشي نسبت داده شده است . با توجه به مخاطرات عمل جراحي و بيهوشي كه براي هر بيماري ممكن ايجاد شود ، به نظر ميرسد عليرغم پيشرفت تكنولوژي ثبت دقيق شرايط بيمار و وقايع طي بيهوشي اهميت بــالايي داشتـــه باشد  ( شماره 2) .

هدف اين مطالعه افزايش كيفيت جمع آوري اطلاعات در برگ بيهوشي با عنوان سند ارزشمند اطلاع رساني در يك فورمت مناسب مي باشد كه بتواند با ثبت دقيق ويژگيهاي بيمار و بيهوشي ، در امر دفاع از بيمـار و تيم بيهوشي در محاكم قضايي و يا در امر گسترش اين علم به خارج از اتاق هاي عمل و انجام پژوهشهاي بيهوشي در حال و آينده مناسبتر باشد .

بي شك عامل اساسي تكامل علم بيهوشي طي 150 سال اخير نياز به رفع مشكلات و موانع موجود در راستاي اعمال مختلف جراحي و عوارض نامناسب ناشي از كاربرد داروهاي جديد تر بوده است  (3ـ 4).

در مطالعه ما ، مشخص شده است كه در حال حاضر ،‌قسمت هاي مختلف برگ بيهوشي ،‌ بلا استفاده باقي مي ماند و احتمالاً به منظور نيل به اهداف كاربردي برگهاي بيهوشي در شرايط جامعه ما ، ايجاد تغييرات نسبي در محتوا و شكل برگ بيهوشي ضرورت دارد تا بدين وسيله امور بيهوشي هر بيمار به درستي گزارش گردد و به عنوان سندي ارزشمند براي تكامل اين علم و دفاع از بيمار و بيهوشي دهندگان در پرونده بيمار ثبت گردد .

مواد و روشها :

در يك  Retrospective، يكصد پرونده بيماراني كه تحت عمل جراحي و بيهوشي قرار گرفتند مورد بررسي قرار گرفت . جامعه مورد مطالعه ،‌ پرونده هاي كليه بيماراني بود كه در سه ماهه سوم سال 81 در بيمارستان بوعلي سينا ساري تحت عمل جراحي عمومي و ارتوپدي و  E.N.Tو چشمي قرار گرفتند . تعداد يكصد پرونده بطور تصادفي انتخاب شد در اين مطالعه نحوه تكميل و چگونگي اطلاع رساني دو صفحه برگ بيهوشي كه در حال حاضر مورد استفاده قرار مي گيرد و همچنين مقايسه آن با موارد استاندارهاي  توصيه شده در منابع بيهوشي ، مورد بررسي قرار گرفته است و مطابق فرم جمع آوري اطلاعات درصد تكميل شده فاكتور هاي توصيه شده در منابع بيهوشي كه در برگهاي مذكور ثبت شده بود مشخص گرديد .

متغييرهاي مختلف شامل ارزيابي قبل از عمل ، متغيير هاي قلبي و عروقي شامل فشار خون ، نبض ،  C.V.P و برون ده اداري و متغيير هاي تنفسي شامل FIO2 ، فشار راه هوايي و متغييرهاي تهويه اي ، ذكر نام و شرح ابزارهايي كه در بيهوشي بكار مي رود مثل لوله تراشه اي و لارنگــوسكوب و دوزاژ داروهاي وريدي و غلظتهاي هوشبري استنشاقي نايترواكسايد و تبخير شونده ها ،‌و همچنين تمامي مايعاتي كه دريافت ميكند ،‌ حجم خون از دست رفته ، هرگونه مشكلي در طي بيهوشي حادث شده است و وضعيت هاي بعد از عمل به عنوان فاكتورهاي استاندارد در نظر گرفته شده است (5) .

نتايج :

نتايج نشان مي دهد بطور كلي بيش از 80% برگهاي بيهوشي نه تنها مطابق فورمت موجود تكميل نمـــي شود بـــلكه در پـاره اي از موارد اطلاعات ناقص درج شده ،‌ و در جاي اصلي خود نمي باشد .

در بررسي پرونده ها مشخص گرديد كه كمترين اطلاعات از برگهاي بيهوشي مربوط به تكميل ارزيابي قبل عمل ميباشد كه در صفحه دوم برگ بيهوشي جايگاه مشخصي دارد . در اين قسمت از خصوصيات دموگرافيك بيماران شامل سن ،‌ جنس ،  وزن ، قد و ارزيابي سيستم ها خصوصاً وضع تنفس و وضعيت قلب ، اطلاعات كاملاً ناقص مي باشد . و صددرصد برگهاي بيهوشي ثبت شده در پروندههاي مذكور فاقد هرگونه اطلاعاتي در مورد قد ، وزن و يا ثبت نتايج آزمايشگاهي مثل هموگلوبين ، كامل ادارد ، بيوشيمي خون و ساير آزمايشان و نتايج راديو گرافي ميباشد و همچنين در مورد عوارض و ناراحتي ها و يا بيماريهاي قبل از عمل جراحي هيچگونه اطلاعاتي وجود ندارد . در همين صفحه حتي هيچگونه جايگاهي براي ثبت متغييرهاي مهم قابل ارزيابي همانند نام گروه خوني ، هماتوكريت ، اندازه لوله هاي داخل تراشه اي و ساير داروهاي مورد مصرف بيمار در مرحله قبل از عمل وجود ندارد . ضمن اينكه هيچگونه اطلاعاتي در مورد عوارض و ناراحتي حين عمل و يا عوارض و ناراحتي هاي بعد از عمل ثبت نشده بود . ضمناً لازم به توضيح مي باشد كه بعضي  از اطلاعات فوق الذكر خصوصاً اطلاعات دموگرافيك بيمار كه در برگه بيهوشي جايگاهي دارد در ساير اوراق پرونده بيمار ثبت شده بود .

نتايج حاصل از اين بررسي براي صفحه اول برگ بيهوشي نشان داد كه حداكثر 65 % از اطلاعات مربوط به مشخصات بيمار و نام پزشكان معالج و تشخيص بيماري ثبت مي شود . و در بقيه موارد اطلاعات ناقص ميباشد .

در جايگاه مربوط  به داروهاي قبل از بيهوشي( پريمد ) بين از 85% نام دارو ذكر مي گردد . و نوع بيهوشي در 80% موارد مشخص ميشود . وضع بيمار در شروع بيهوشي در 55% موارد تكميل گرديده بود ولي اطلاع رساني مناسبي از اين متغيير بدست نمي آمد . نتيجه جالب توجه اينكه در صددرصد موارد جدول مربوط به نوع و زمان داروهاي بيهوشي و چارت علائم حياتي (در مربعات جدول ) در طي بيهوشي ، مطابق فورمت مذكور تكميل نمي گردد و در بيش از 80% موارد ، تنها با ذكر نام داروهاي تجويز شده در سمت راست و داخل مربعات بسنده مي گردد .

تكميل قسمتهاي مربوط به ريسك ( 20% موارد ) ، مونيتورينگ  ( 85% ) و دريافت مايعات (70% موارد )  و وضع بيمار در خاتمه بيهوشي ( 75% موارد ) ثبت شده بود .

برگهاي بيهوشي مذكور بر اساس استاندارد هاي توصيه شده منابع بيهوشي اطلاعات را بشرح ذيل در اختيار قرار دادند (5- 6 – 7 ).

بحث و نتيجه گيري :

نتايج حاصل از اين بررسي نشان مي دهد كه بسيار از متغيير هاي موجود در صفحه اول و دوم برگ بيهوشي ، كه مورد مصرف تمامي مراكز درماني و آموزشي ميباشد بطور ناقص تكميل مي شود و يا اينكه اطلاعات مناسب در جايگاه هاي در نظر گرفته شده ، ثبت نمي شود . كه بي شك اين مسئله ميتواند موجب از دست رفتن حقوق بيمار و يا تيم بيهوشي در محاكم قضايي و همچنين عدم تكامل بيهوشي در داخل كشور گردد . و زمينه مناسب براي پژوهش هاي علمي بيهوشي تا حدود زيادي از دست مي رود .

در پاره اي از موارد عدم ثبت دقيق وقايع مورد نياز طي بيهوشي منجر به مشكلات بيشتري ميگردد و لذا دقت در ثبت هر گونه اتفاق مهم و اقدام انجام گرفته براي بيمار در طي زمان مشخص از بيهوشي ، ميتواند مشكلات ايجاد شده در لحظات بعدي را با ديد بازتر و با دقت بيشتر حل و فصل نمايد  (5).

در پژوهش انجام شده مشخص شده كه بسياري از موارد مهمي كه در بيهوشي كاربرد دارد و ثبت آن نه تنها در طي بيهوشي ، بلكه در آينده جهت انجام تحقيقات علمي ميتواند مفيد باشد ، ذكر نشده است . از قبيل عدم جايگاه مناسب براي ثبت نام و ميزان داروهاي مختلف خواب آور وريدي ، ناركوتيك ها ، شل كننده ها ، استنشاقي ها ، و موارد ديگر .

اندازه و نوع لوله تراشه و روش لوله گذاري و علائم اختصاري مربوط به چارت علائم حياتي ، عدم ذكر نام مايعات و BLOOD LOSS ، ثبت نوع  VENTLATION ، INDUCTION ،‌ MAINTENACE  در صفحه يك مشخص است و در صفحه دو متغيير هاي مهمي مثل نام گروه خوني ، هماتو كريت ،‌داروهاي مصرفي قبل عمل بيمار اضافه گردد . لازم به توضيح ميباشد عوامل متعددي ممكن است در عدم تكميل مناسب برگ هاي بيهوشي نقش داشته باشد كه شامل عدم احساس نياز جهت انجام كارهاي تحقيقاتي ، عدم فرصت زماني كافي جهت تكميل فرمها و واضح نبود جايگاه مناسب در فورمت موجود ، و وجود بعضي از متغير ها در ساير اوراق پرونده بيمار و رفع نياز بطور موقت و عوامل احتمالي ديگر نقش داشته باشد .

لذا بر اساس نتايج اين تحقيق و تجارب اخذ شده و مطالعات انجام شده از منابع در دسترس موارد زير پيشنهاد ميگردد :

ـ برگهاي بيهوشي در دو برگ جداگانه تحت عنوان برگ شماره يك بيهوشي ( برگ بررسي قبل از بيهوشي ) و برگ شماره دو بيهوشي ( طي بيهوشي و بلافاصله بعد از آن ) تنظيم گردد .

ـ با توجه به اهميت آگاهي از گروه خوني جهت تزريق خون در طي عمل جراحي و بيهوشي و آگاهي از ميزان هماتوكريت جهت محاسبه ميزان دقيق خونريزي مجاز و چگونگي جايگزيني خون از دست رفته با مايعات يا خون و آگاهي از ساير داروهاي مورد مصرف بيمار در قبل از عمل بغير از استروئيد ها ، يه جهت احتمال تداخل اين داروها با داروهاي بيهوشي و آگاهي و تعيين ريسك بيهوشي و يا اورژانس يا الكتيو بودن عمل جراحي در برگ بيهوشي شماره يك ثبت شود . و به فاكتور هـاي وزن ( به جهت محاسبه دقيق تمام دراوهاي وريدي بيهوشي بر اساس وزن بيمار ) قد ( به خاطر اثرات آن بر نحوه اداره راه هوايي در طي بيهوشي ) و سن دقيق بيمار ( به دليل اندازه گيري بعضي از پارامترهاي دارويي و وسايل بيهوشي بر مبناي سن بيمار از نظر نوزادي يا كهنسالي و غيرو ) و فشار خون و درجه حرارت قبل از عمل بيمار به طور دقيق ( به دليل محاسبه تغييرات علائم حياتي طي بيهوشي بر مبناي ميزان پايه اين علائم در قبل عمل و ارزيابي مناسبتر بيمار طي جراحي و بيهوشي ) و آگاهي از ميزان دقيق هموگلوبين در قبل از بيهوشي ( به دليل نقش حياتي آن در اكسيژن رساني ) و همچنين شناخت ريسك بيهوشي ( به دليل تعيين مونيتورينگ هاي مناسب وضع بيمار در طي بيهوشي ) بايد در برگ شماره يك بيهوشي جايگاه مهمي داده شود .

موارد ديگري بغير از عوارض و ناراحتي هاي حين عمل و بعد از عمل و مشخصات جراح و كمكها و پرستاران ، ترجيحاً در برگه شماره دو بيهوشي در نظر گرفته شود ولي ساير مواردي كه در صفحه دوم برگ بيهوشي جاري كه مورد استفاده قرار مي گيرد در برگ بيهوشي شماره يك ثبت و استفاده گردد .

ـ نوع عمل پيشنهادي در برگ شماره يك ثبت شود و نام بيهوش دهنده و زمان ارزيابي هم داراي جايگاه مشخص براي ثبت و امضاء باشد .

ـ در برگ شماره دو بيهوشي كه عمدتاً مربوط به اتفاقات طي بيهوشي و دوره كوتاه بعد از بيهوشي ميباشد موارد مربوطه در نظر گرفته شود . از آنجائيكه بيهوشي يك كار تيمي است لذا بايد با ثبت زمان دقيق و ميزان تجويز داروها و اقدامات انجام شده ، شرايط كار تيمي راحت تر برقرار گردد تا هر گونه خطا و اشتباهي در تجويز داروها از نظر ميزان و زمان تزريق و يا كاربرد بعضي از وسائل و اقدامات خاص برحذر گردد .

ـ جايگاه مربوط به داروهاي قبل از بيهوشي در برگه شماره دو بيهوشي نسبتاً مناسب است . ولي به مولفه هاي ديگر طي بيهوشي در برگهاي موجود بشرح ذيل اصلاحاتي پيشنهاد ميگردد و براي تعيين نوع بيهوشي و داروهاي استفاده شده در طي بيهوشي و ثبت شروع بيهوشي و عمل جراحي و ثبت خاتمه عمل جراحي و بيهوشي و ثبت علائم حياتي شامل ( نبض ، فشار و درجه حرارت و تنفس ) و ساير موارد مهم ، فضاي مناسب و مجزايي در نظر گرفته شود و فورمت حاضر مطابق نيازهاي و منابع موجود اصلاح شود ( 5 – 6 – 7 ).

1ـ براي تعيين نوع بيهوشي متغييرهاي General ،Spinal .Epidural  ، I. V block ،  Nerve Block ، Neurolept و Other ، تايپ و جهت علامت گذاري آماده شود .

2ـ براي تعيين نام داروهاي استفاده شده در يك ستون عمودي نام و ميزان داروها به ترتيب داروهاي وريدي خواب آور ، ناركوتيك ها ، شل كننده ها و ساير داروها و داروهاي استنشاقي ، اكسيژن ، نايتروس اكسايد و هالوتان و ساير داروها و ريورس تايپ شود. و ستون افقي مربوط به زمان به دقيقه به فاصله هر 15 دقيقه مشخص شود و فضاي مقابل داروها نسبتاً خالي باشد .

3ـ ثبت شروع و خاتمه بيهوشي و شروع و خاتمه عمل جراحي هم با علائم اختصاري استاندارد مشخص شود . ( علائم مذكور در برگه هاي موجود استاندارد نيست ) ( 1ـ 5 ) .

4ـ ثبت علائم حياتي خصوصاً فشار خون و نبض با علائم اختصاري استاندارد مشخص شود و فضاي مقابل علائم حياتي به فاصله زماني 5 دقيقه به صورت جداول منظم مشخص تبديل گردد و اين فضا منحصراً به علايم حياتي كه مانيتورينگ مهمي در طي بيهوشي محسوب ميشود اختصاص داده شود .

5ـ انواع مانيتورينگ هاي قابل انجام در ذيل جدول ثبت علائم حياتي با فضاي مناسب در نظر گرفته شود .

6ـ ميزان از دست رفتن خون و همچنين دريافت ميزان و نوع مايعات با در نظر گرفتن فاصله زماني هر يك ساعت طراحي شود.

7ـ وضع بيمار در خاتمه بيهوشي بامشخص كردن معيارهاي تنفسي ، برگشت فعاليت عضلاني ، رنگ پوست ، وضعيت هوشياري ، و فشار خون و نبض تعيين گردد .

اميد است با توجه به نتايج مطالعه ما بر اساس فورمت موجود برگ بيهوشي و پيشنهادات ارائه شده براي اصلاح فورمت برگ بيهوشي و در نظر گرفتن فاكتورهاي استاندارد مورد نظر و درنهايت اطلاع رساني بهتر ، بتوانيم گامي موثر در استفاده هر چه بيشتر برگهاي بيهوشي بعنوان سند ارزشمند ار اطلاع رساني حال و آينده برداريم . و با داشتن اطلاعات ارزشمند از زمانهاي استفاده شده در انجام بيهوشي هزاران بيمار و تجارب اخذ شده با انجام تحقيقات مناسب در تكامل علم بيهوشي در جامعه مان بپردازيم .

References :

1ـ حاجوي ، اباذر ، مدارك پزشكي يك و دو ، انتشارات معاونت پژوهشي وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي ، 1376 ، صفحه 1 تا 45

2_ Kalli , I. Automated anesthesia socumentation : clinical evaluations in Helsinki university central hospital . Baill ieres clinical Anaesthesiology , 1990 ; 4 : 141 _ 152 .

3_ Edsall D.W . DeshaneP , Gilesc., SloanB ., Computerized patient  anesthesia records : Less time and better Qualitu than manually produced anesthesia records . Journal of  clinical Anesthesia 1993 ; 5: 275 _ 283

4ـ محفوظي ، علي . تقدسي نژاد ، فخرالدين . عابدي ، حسن . بررسي پرونده هاي شكايت از قصور پزشكي در رشته بيهوشي ارجاع شده به كميسيون سازمان پزشكي قانوني كشور در شش ساله منتهي به اسفند 78 . مجله پزشك قانوني ،  سال هشتم ،  شماره 26 ، بهار 81 ، صفحه 4 الي 10

5_ Mairlys ,V . Aitkenhead , A . Smith, G . Text book of Anaesthesia . Monitoring  during anaesthesia . 1990 . p . 363 _ 389.

6_ Allard J , Dzwonczyk R. Yablok D. Blockf . E.McDonaldJ . Effect of automatic record keeping on vigilance and record keepingtime .British journal of anesthesia 1995 . 74: 619 _ 626.

7_ Likka K . Ristomattip , KariH . Comparison of automated and manual anesthesia record keeping . European Academy of Anesthesiology annual metting in helsinki . www . datex _ oh meda . com / clini.